中国消费者报报道（记者刘浩）消费者确诊重疾，保险公司以“诊疗手段与保险合同约定不符”为由拒赔。日前，上海市普陀区人民法院审理了一起人身保险合同纠纷案件，明确保险公司诊断方式不符合同约定拒赔缺乏依据，判决保险公司赔付轻症保险金。

2021年9月，王小姐为自己购买了一份终身重疾险，合同约定若初次确诊恶性肿瘤轻症，可以获得30%的保险金赔付，且豁免确诊后的剩余各期保险费。2024年4月，王小姐因身体异样前往医院检查，医院通过细胞病理学检查，确定其罹患甲状腺癌。之后王小姐遵医嘱做了消融手术治疗，随即向某保险公司申请理赔。

保险公司表示，保险合同明确约定，理赔的前提条件是进行组织病理学检查，而王小姐采用的是细胞病理学检查，不符合合同约定，拒绝理赔。王小姐将某保险公司诉至法院。

审理中，王小姐向法院提交相关证据，包括国家卫生健康委办公厅于2022年发布的《关于印发肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）的通知》，甲状腺癌诊疗指南（2022年版本）中标明“由于FNA（即细胞病理学检查方式）在甲状腺癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺（即组织病理学检查方式）一般不作为常规检查，在部分可疑少见类型的病例可作为补充应用”。

王小姐认为，保险合同所适用的组织病理学检查方式已非确诊甲状腺癌的首选或必需手段。对于投保人来说，在患有重大疾病时，往往会相信医疗机构的专业意见，选择当前最为推荐的检查和治疗方式，使自己得到有效治疗。被告以此为由拒赔，系以格式条款限制、排除原告方主要权利。

保险公司辩称，合同关于“恶性肿瘤-轻度”的定义中，对组织病理学检查作出明确界定和要求，严格区分于细胞病理学检查。王小姐主张所患疾病缺乏组织病理学诊断支撑，不符合合同约定的确诊标准，属于合同约定的免责事由。

普陀区人民法院经审理认为，王小姐经医院检查确诊为甲状腺癌，并进行了相应的消融治疗，诊断结论符合保险合同有关该疾病的理赔条件，上述疾病在保险期间确诊，且属于合同约定的保障范围。对比被告抗辩的合同约定的检查方式，明显原告采取的方式技术更为先进，对人体的损害相对更小，更符合现在医学的诊断标准，故被告仅以诊断方法不符合保险合同约定为由拒绝赔付，缺乏合同及法律依据。

最终，普陀区人民法院判决保险公司赔付王小姐轻症保险金3万元，继续承担保险责任并豁免剩余各期保险费。本案判决现已生效。

法官提醒：

保险合同设定应与科技发展同频

法官指出，保险合同确定的检查标准是在当时医疗技术条件下对该种疾病诊断方式的描述，其目的在于确定疾病的准确性，但不能将理赔条件锁定在某一具体、可能已滞后的技术手段上。滞后条款不应成为被保险人获得理赔的障碍，也不应该成为医学技术进步在保险领域应用的绊脚石。

保险公司在设计制定长期人身保险合同，特别是涉及重疾险的过程中，应树立以人为本的理念，主动履行社会责任，定期审视和评估合同条款。特别是涉及医疗诊断、治疗标准的部分，需主动核查诊疗规范变化，确保保险产品与医学发展、临床指南同步，而非将风险转嫁给投保人。