多个城市定制推出普惠型商业医疗保险——

“普惠型保险”值得买吗？

《 人民日报海外版 》( 2021年08月31日 第 11 版)

不限年龄、不限户籍、不限职业、每年保费不足200元……最近，由中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安5家保险公司共同设计开发的“北京普惠健康保”，一推出就受到了广泛关注。数据显示，7月26日至8月9日短短十余天时间内，参保人数已突破100万人。

去年以来，全国各地相继推出了一批类似补充医疗保险产品，大多由地方政府部门与商业保险公司合作，如“津惠保”“晋惠保”“天一甬宁保”“惠蓉保”等，主打普惠型特色，吸引了不少消费者参与投保。这类“普惠型保险”有哪些特点？定制型保险如何稳健发展？

门槛低、上限高、范围广

随着经济社会发展，国民的健康意识和风险管理意识不断提高。

最近，在新疆昌吉工作的吴耀打算继续为远在山西老家的父母购买“晋惠保”。“我毕业后来新疆工作，差不多五六年了。相隔较远，一年很少有机会回家看看，最让我牵挂的，就是父母的健康。有了基本医保，再加上这个补充保险，看病时就不用因为费用延误诊疗了。每年59元的保费，门槛也不高。”吴耀说。

无论是“晋惠保”还是“北京普惠健康保”，很多参保人的想法和吴耀类似：花钱不多，有备无患。具体来看，这类保险在设计上也处处体现了普惠性特点。

——参保门槛低。“普惠型保险”突破了传统商业保险的诸多限制，不限制年龄户籍，不要求既往健康状况，保费标准也能为大多数人承受。比如，“北京普惠健康保”明确对于恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病等五类特定既往症人群，通过提高免赔额、降低赔付比例的方式进行覆盖，实现“可投保、可理赔”，不用担心被拒保。

——保障上限高。相对于低保费，“普惠型保险”的最高赔付上限大多在百万元之上。比如，“晋惠保”每年保费59元，最高可以为山西省基本医保参保人提供300万元的补充医疗保险保障；天津推出的“津惠保”每年保费为68元，包含住院医疗费用保障100万元与特定高额药品费用保障100万元在内，最高保障可达200万元。

——覆盖范围广。对很多参保人来说，一旦罹患疾病，保险能否覆盖更多有效的药物，关乎着保险产品的“成色”。目前，大部分普惠型保险在合同中明确列出了可报销的药物。比如，四川《惠蓉保特定高额药品目录》中，明确将治疗肺癌的“达可替尼片”“信迪利单抗注射液”、治疗白血病的“维耐克拉片”“尼洛替尼胶囊”等药物列入保障范围。

据中国人保相关负责人介绍，“北京普惠健康保”等产品属于城市定制型商业医疗保险，通常由当地政府指导，采用“一城一策”的模式与各地基本医保紧密衔接，面向当地所有参保人群，是具有普惠性质的一年期医疗险产品。目前，“北京普惠健康保”产品投保人数已超过136万。

“这类产品最大优势就是价格便宜、保额较高、投保条件宽松，惠及老年人及带病人群；其劣势则是产品绝大多数为一年期医疗险，没有保证续保的强制约定。其与基本社保、传统商业保险是相互融合、相互补充的关系。”该负责人说。

保障效果备受关注

对于“普惠型保险”，消费者是否愿意买账？

“我仔细阅读了北京普惠健康保的条款，感觉相比商业保险来说更加人性化，算是一种福利！”在北京大学读书的祁航说，自己的父母已经主动购买了老家江苏淮安当地的“民惠保”，等自己毕业、参加社保之后，也打算购买这类普惠型保险。“趁自己年轻、身体也不错，提前为自己的健康投资是很有必要的。”

不过，也有人对普惠型保险的理赔效果与可持续性存在担忧。在重庆从事艺术培训行业的李鑫欣表示，之前有保险公司介绍过“渝惠保”，但自己目前还处于观望状态。“这类普惠型保险属于新生事物，还不能确定其保障效果究竟如何。比如，理赔手续是否麻烦？与基本医保以及其他商业保险如何衔接？保险公司如何长期维持保障能力？”李鑫欣说。

值得注意的是，“普惠型保险”在上班族中较受欢迎。以北京普惠健康保为例，此前公布的数据显示，在100万参保人中，城镇职工参保比例高达78.37%，城乡居民参保占比为20.57%，在职人员医疗保障需求更旺盛。从参保年龄上看，“70后”和“80后”是参保主力军，参保占比达42.7%。

泰康养老普惠保险部负责人张明对笔者表示，截至目前，泰康养老已在全国20余个城市开展城市定制型普惠保险项目，累计为超过千万参保人提供城市定制型普惠保险。在产品责任设计上，通过小额保费撬动高额保障，精准保障由于重特大疾病带来的大额医疗费用风险；在风险管控上，无论是前端的产品定价还是后端的理赔服务，这类普惠型保险均需要与当地医保实现紧密衔接。“相对于传统的商业保险来说，普惠型保险是在基本医保之上叠加的一个产品，重点体现‘普惠’二字。比如，大部分商业医疗险都会要求健康告知，一些患病人群或亚健康人群可能不符合投保要求，而大部分普惠保险既往症患者可投保可理赔，实现真正的普及；通常商业医疗险保费价格随年龄增长而增长，而大部分普惠保险是老少均价、定价实惠。”张明说，随着这类产品的推广，实际上对保险公司也提出了更高要求，需要保险公司在科学定价和精细化管理水平上下更多功夫。

不过，“普惠型保险”并非包打天下，其中依然存在赔付的限制与门槛，消费者对此要理性看待。对外经济贸易大学健康保险与卫生经济学研究中心教授于保荣表示，因为保费低，整个保险的资金池相对有限。比如，北京普惠健康保最低免赔额是3.04万元，免赔额之下的钱是要患者自付的。因此，此类保险对患重病、医药费高的患者较为实用。

推动普惠型保险可持续发展

据了解，普惠型保险最早在深圳推出。2015年，由深圳市政府首推、平安养老险承保的深圳市重特大疾病补充医疗保险项目开始运行，成为全国范围内首家试点城市定制型商业医疗保险的城市和项目。截至去年，参保人数已达780万人、覆盖深圳一半以上的基本医保参保人，理赔受益人数超10万，成为防止群众因病致贫、因病返贫的重要保障。

平安养老保险股份有限公司普惠型保险相关负责人告诉笔者，普惠型保险的设计初衷是以商业保险助力地方多层次医疗保障体系建设，减轻重特疾病人群的医疗费用。与传统的商业保险和国家的社会保险相比，其特点体现在两方面：一是根据当地医保政策，提供定制化的产品保障方案，弥补当地居民医疗保障缺口；二是根据城市人口结构及地域特点，推出适用不同城市的产品。“比如，海南‘惠琼保’创新‘医保+商保’机制，对于减轻海南患者医疗费用负担、高质量地提升市民药品可及性、有效防止因病致贫因病返贫等，有着积极意义。”

不过，普惠型保险在受到热捧的同时，也出现了争相压价、夸大宣传的现象。今年5月28日，银保监会印发了《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，要求保险公司按照商业保险经营规律和市场化原则，科学合理制定保障方案；规范业务开展，提高管理服务效率和风险控制能力。同时明确了监管要求，对低价恶性竞争、虚假宣传等违规行为重点查处，维护市场秩序，保障业务平稳运行。

在于保荣看来，普惠型保险本质上是商业保险，是不同于社会保险的产品，其可持续性取决于参保人数、保费高低、福利包大小、受益范围和受益程度的高低。其中，保持保费收入和赔付支出之间的平衡是根本之所在。“目前，我国大多数普惠健康险产品刚投入市场，无论是医保部门、监管部门还是商业保险公司，都应该找准自己的定位，厘清界限，明确责任，使其能真正成为我国多层次医疗保障体系的有效组成部分。”于保荣说。