中国消费者报报道（记者聂国春）7月1日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确提出增设商业健康保险创新药品目录（以下简称商保药品目录）。 中国人民大学财政金融学院保险系主任魏丽7月4日在接受《中国消费者报》记者采访时表示，商保药品目录是统筹基本医保和商业健康保险发展、健全多层次用药保障体系、更好满足人民群众多元化用药需求迈出的重要一步。增设商保药品目录标志着商保在多层次医疗保障体系中作用增强，未来健康险产品将从“保基本”迈向“保多样”，给予消费者更多的用药选择。 商保药品目录呼之欲出 据记者了解，我国现行基本医疗保险药品目录由甲类和乙类构成，前者包含临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，费用全额由医保支付；后者则有一定的个人自付比例，余下部分再纳入报销范围。 在该模式下，医保资金紧张趋势较为显著，价格高昂的自费创新药让消费者难以承受，商业健康险在创新药支付中的潜力也未得到充分释放。据中再寿险等机构联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》估算，2024年，我国创新药械市场规模达1620亿元。其中，医保基金支付约710亿元，占比近44%；个人现金支付约786亿元，占比近49%；商业健康保险支出约124亿元，占比仅7.7%。这与商业保险“补充医保”的定位尚有巨大距离。 今年的《政府工作报告》提出：“深化医保支付方式改革，制定创新药目录。”6月，中共中央办公厅、国务院办公厅发布的《关于进一步保障和改善民生 着力解决群众急难愁盼的意见》再次提及要“完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录”。 国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在7月1日举行的国家医保局新闻发布会上表示，商保药品目录将重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。 根据7月1日公布的《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》及相关文件，第一版商保药品目录将在今年11月前后推出。 “此举标志着国家层面对商业健康保险的定位从‘补充保障’转向‘协同共建’。”北京大学应用经济学博士后朱俊生教授表示，商业健康保险应当聚焦于医保目录外费用的保障，尤其是对医保目录外创新药的保障。这不仅是减轻患者负担的关键，也是商业健康保险发展的核心方向。 保险行业已积极行动 根据相关方案，参与商保药品目录调整的专家主要通过相关部门、行业学会协会、商业保险公司和省级医保部门、人力资源和社会保障部门推荐。 记者了解到，作为商保药品目录建设的重要参与方，保险业早已行动起来。今年2月，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设。与会人士称，此次研讨会核心目标在于构建全覆盖、多层次的商业健康保险药品目录体系，给予消费者更加自由的选择权。 据了解，今年3月底，中国保险行业协会下发了《关于就有关商业健康保险药品目录征求意见的函》，函件覆盖29个省市、19种适应症、2619种药品，并将药品分为ABCDE共5个系列。 其中，A系列定位为基础普惠型，覆盖国内高频使用药，以惠民保保障为主；B系列则定位中端进阶型，以百万医疗险为主，覆盖国内外创新药及特药；CDE系列则定位精准定制型，以中高端医疗险为主，覆盖全球前沿疗法，比如一针上百万元的CAT-R疗法。某健康险公司负责人向记者透露，相关目录也将在年内完成。 健康险有望告别同质化 在政策利好下，商业健康保险迎来更大的发展空间。记者了解到，保险公司正加速布局多元化医疗保障，推动商业健康险从“保基本”到“补高端”的升级。 6月19日，蚂蚁保宣布对旗下百万医疗险品牌“好医保”系列的3款核心产品进行升级，首次将全国470家三甲医院的国际部、特需部和部分私立医院纳入保障范围（包括协和医院国际部、中日友好医院国际部等以及10家质子重离子先进诊疗中心），覆盖癌症等特定疾病的高端治疗需求，还扩充了院外购药的报销责任，并新增了包括全目录进口药、近400种原研药在内的1500多种先进药械，实现了对先进药械的广覆盖。此前，太平洋健康险发布“申爱保•乳腺癌复发保障”，将保障范围延伸至术前阶段，特药保障做到上海新优药械目录全覆盖。众安保险“尊享e生2025”也在可保责任上首次放开外购药械，责任内不限住院或门诊场景，打破传统百万医疗险侧重住院场景的局限。 圆心惠保首席产品官朱云飞认为，随着商保药品目录的建设，商业健康险将告别同质化困境，不同层次的产品将满足不同收入水平、健康状况、保障需求的人群。惠民保的普惠性将更强，百万医疗险产品则会持续迭代升级，在保障范围、理赔服务等方面不断优化，高端医疗险市场也会逐步扩大，产品和服务将更加精细化、个性化。 在好产品不断推出，让消费者按需选择，甚至“私人定制”的同时，健康险的服务也将提质。魏丽告诉记者，受限于住院费用按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费，此前一些医院只能让患者去院外购药，再找保险公司报销。此次对于商保创新药目录药品给予“三除外”支持，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。这意味着，以后医生可以直接在院内开好药，直接商保结算，实现无感理赔。 此外，在合规层面，商保药品目录的建设能避免因条款模糊引发的诉讼风险（如免疫治疗药品PD-1/PD-L1抑制剂适应症争议），使保障范围透明化。头部险企可通过主导目录制定抢占标准话语权，构建“保险+医养”竞争壁垒。 据悉，2024年9月，上海已率先打通支付环节，在12家医疗机构正式上线医保商保直赔服务，服务覆盖门诊和住院，实现“医保+商保”的一站式秒赔。今年3月，广州试点创新药械纳入商保保障，推出6个以保障创新药械为主的“穗新保”产品，依托国家医保信息平台，在22家试点医院实现“医保+商保”一站式同步结算。 业内人士表示，随着医保部门对符合条件的商业健康保险给予数据共享、结算清分等方面的合作支持，健康险服务也将更加人性化、专业化。 | 
